Apenas nos últimos 3 (três) anos, segundo dados da ANS, mais de 3 (três) milhões de usuários de planos de saúde migraram para o Sistema Único de Saúde – SUS.

Diante desse cenário, não fossem os aumentos abusivos problema suficiente, os usuários de plano de saúde também são obrigados a lidar rotineiramente com negativas relativas ao fornecimento de medicamentos, órteses e próteses, e à autorização para procedimentos cirúrgicos e laboratoriais.

Em relação ao fornecimento de medicamentos, é relevante destacar que as operadoras de saúde estão obrigadas a fornecer todos os medicamentos administrados no ambiente hospitalar, independente de seu custo, mesmo quando em regime ambulatorial, que é aquele no qual os pacientes vão as unidades de saúde apenas para receber a medicação, voltando em seguidas para suas casas. 

Além dos medicamentos ministrados durante o período de internação hospitalar, também possuem cobertura obrigatória os antineoplásicos orais para uso domiciliar, os medicamentos para o controle de efeitos adversos e aqueles adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.

Saliente-se que o medicamento prescrito pelo médico assistente não precisa estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bastando que possua registro na ANVISA, conforme entendimento predominante na Justiça.

Essa regra vale, inclusive, para medicamentos importados (desde que registrados no Brasil), os quais devem ser custeados integralmente pelas operadoras de saúde.

Apesar disso, a falta de previsão no rol da ANS e o uso off label ainda são as principais justificativas utilizadas pelos planos de saúde para negar o fornecimento de medicamentos, o que configura prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor.  

Caso haja a negativa, o usuário deve ingressar com uma ação judicial, com pedido de liminar, para que a operadora de saúde disponibilize imediatamente o medicamento.

Além disso, o usuário terá direito a uma indenização por danos morais, uma vez que a negativa de tratamento é responsável por agravar o sofrimento e a ansiedade do paciente, cujo equilíbrio emocional já foi alterado em razão da doença que o acomete.